Cobertura de salud

COBERTURA DE SALUD – PRESTACIONES BÁSICAS
¿A qué está obligada su cobertura de salud?
Las obras sociales, tanto las sindicales como las provinciales (adheridas al sistema), la Medicina Prepaga, el PROFE(*1), el PAMI(*2) y el Estado, están obligadas a otorgar cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la Ley 24.901.
Nota: las obras sociales provinciales que no estén adheridas al sistema, no están obligadas por la Ley 24.901 y pero también se encuentran obligadas a otorgar cobertura total e integral debido a derechos fundamentales constitucionales que se verían violados.
¿Qué abarca la cobertura?
-Prestaciones preventivas (que incluyen todo de tipo de tratamientos, controles, exámenes necesarios para prevenir o detectar tempranamente cualquier tipo de discapacidad, desde el momento de la concepción).
-Apoyo psicológico adecuado al grupo familiar.
-Prestaciones de rehabilitación (cobertura integral de los recursos humanos, metodologías y técnicas necesarias, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera).
- Prestaciones terapéuticas educativas (cobertura integral de técnicas y metodologías de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo).
- Prestaciones educativas (comprende escolaridad en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros).
- Prestaciones asistenciales (requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad -hábitat, alimentación, atención especializada- a los que se accede de acuerdo a la situación socio-familiar del demandante).
- Transporte especial, con el auxilio de terceros cuando fuere necesario.
- Provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas y otros aparatos ortopédicos.
- Atención odontológica integral.
- Cobertura de un anestesista cuando fuere necesario.
- Atención psiquiátrica.
- Medicamentos y psicofármacos, incluso los que no se producen en el país.
- Otros.
Todo tipo de prestación básica, que necesite una persona con discapacidad, debe ser obligatoriamente provista por la cobertura de salud.

Cualquier limitación temporal o en cuanto al monto por parte de la cobertura de salud, es contraria al espíritu de la ley (opinión compartida por la Superintendencia de Servicios de Salud).
Lo único que se necesita es:
- Acreditar la discapacidad con el certificado previsto en la Ley 22.431. - Tener un certificado con la prescripción médica.
¿Cómo solicitar las prestaciones?
Para solicitar las prestaciones que correspondan, deberá realizar siempre sus pedidos por nota dirigida al titular de la obra social, su prepaga o a la repartición pública, según corresponda. Esta nota deberá contener:
1) Datos del solicitante.
2) Nº de beneficiario.
3) Motivo de la solicitud.
4) Adjuntar fotocopia del certificado de discapacidad y original de la prescripción médica.
Debe hacer una copia de esta nota y pedir que se la firmen y sellen. Es importante que la guarde ya que en caso de no recibir respuesta, esta copia sellada y firmada le servirá para futuros reclamos. En el Anexo I-A, va a encontrar un modelo de nota que puede resultarle útil.
¿Qué hacer si su cobertura no cumple con lo que la ley establece?
Debe realizar los reclamos por escrito a las entidades que correspondan, en el Anexo I-B, va a encontrar un modelo de nota que puede resultarle útil.
Ante cualquier duda o reiteración de pedido debe hacer la denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
Dirección: Roque Sáenz Peña 530 PB.
Teléfonos: 4344-2800 o gratuitamente: 0800-222-72583.
Horario de atención: 10.00 a 16.00 horas.
Página Web: www.sssalud.gov.ar
En el caso que se trate de incumplimientos por parte de su Medicina Prepaga, al no estar estas reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud, le sugerimos hacer la denuncia tanto en la Defensoría del Pueblo como en Defensa del Consumidor.
Defensoría del Pueblo de la Ciudad. Dirección: Venezuela 842.
Teléfono: 4338-4900.
Página Web: www.defensoria.org.ar
Defensa del Consumidor.
Teléfono: 0800-666-1518.
Página Web: www.mecon.gov.ar/secdef
Si su cobertura no cumple con aquellos derechos que por ley le corresponden y ya ha agotado todas las vías administrativas, le sugerimos que inicie un patrocinio jurídico. En esta guía hay un apartado de legales que incluye patrocinio gratuito.
ACLARACIONES:
(*1) PROFE: es un programa que le da acceso a las prestaciones enunciadas en la Ley 24.901. Tiene como requisito ser beneficiario de una pensión no contributiva.
Los requisitos para obtener la pensión los va a encontrar en el apartado de Jubilaciones y Pensiones en esta guía.
PROFE: Programa Federal de Salud.

Ministerio de Salud de la Nación.
Dirección: Hipólito Irigoyen 1447 pisos 5, 6 y 7
Teléfonos: 4379-4802 / 4882 o gratuitamente: 0800-333-7763.
Página Web: http://www. msal.gov.ar/htm/site/prog_profe-preguntas.asp
(*2) PAMI también otorga prestaciones básicas: Teléfono: 0800-222-7264
Página Web: www.pami.org.ar
Anexo I- A
Modelo para Solicitar las prestaciones de Salud:
día, mes, año.
Al Sr. Presidente de la Obra Social/Prepaga/ (según corresponda en su situación) Presente
Beneficiario Nº
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido) , DNI Nº , domiciliada en la calle , de la
ciudad de , en mi carácter de
madre / padre de (nombre y apellido) , DNI Nº , digo:
Mi hijo/a tiene , según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.
O si escribe el titular:
Tengo (X discapacidad) , según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.
El médico tratante ha dispuesto, que para atender a su/mi salud, se le/me debe brindar un tratamiento compuesto de .
Prueba: Adjunto en fotocopia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de Discapacidad.
2) Prescripción médica.

3) Presupuesto de las prestaciones.
Lo saludo atentamente.
Firma y Aclaración.
Para el caso de quien no posea cobertura de obra social o de empresa de medicina prepaga, Nota al ESTADO.
día, mes, año.
A la Sra. Ministro de Desarrollo Social y Medio Ambiente / Al Sr. Ministro de Salud/ Al Sr. Gobernador de la Provincia de /Al Sr. Intendente de . (según corresponda) Presente
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido) , DNI Nº , domiciliado en la calle , de la
ciudad de , en mi carácter de madre/padre de (Nombre y apellido) , DNI Nº
, digo:
Mi hijo/a tiene , según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto. O si el que escribe es quien requiere la prestación:
Tengo , según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.
El médico tratante ha dispuesto, que para atender su/mi salud, se le/me debe de brindar un tratamiento compuesto de .
Es por ello que por este medio le solicito a que en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a arbitrar los medios del caso, para que mi hijo/a o mi persona reciba de manera efectiva el tratamiento dispuesto por el médico tratante.
En caso de negativa o silencio de su parte, hago reserva de iniciar acciones jurídicas, en resguardo de la salud de mi hijo/a o en resguardo de mi salud y lo hago responsable civil y penalmente por las consecuencias dañosas que sufra por su conducta desaprensiva.
Prueba: Adjunto en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de Discapacidad.
2) Prescripción médica.
Lo saludo atentamente. Firma y Aclaración
La nota se debe de presentar a cada una de las reparticiones estatales comprometidas ante la falta de prestación y, en cada caso, habrá que hacerlo bajo constancia de recepción de las notas.
Debe presentar las notas por Mesa de Entradas, aunque en las reparticiones estatales pongan excusas para recibirlas.
Anexo I- B -
Modelo para Reclamar por incumplimiento de las prestaciones.
día, mes, año. Al Sr. Presidente de la Obra Social
Presente
Beneficiario Nº
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido) , DNI Nº , domiciliada en la calle , de la
ciudad de , en mi carácter de madre/padre de (Nombre y apellido) , DNI Nº
, digo:
Mi hijo/a tiene , según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto. O si el que escribe es el titular:
Tengo , según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.


El médico tratante ha dispuesto, que para atender a su/mi salud, se le/me debe de brindar un tratamiento compuesto de .
Es por ello que por este medio lo INTIMO a que en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a autorizar dicho tratamiento.
En caso de negativa o silencio de su parte, hago reserva de iniciar acciones jurídicas, en resguardo de la salud y lo hago responsable civil y penalmente por las consecuencias dañosas que sufra por su conducta desaprensiva.
Prueba: Adjunto en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de discapacidad.
2) Prescripción médica.
3) Presupuesto de las prestaciones.
Lo saludo atentamente.
Firma y Aclaración
Luego de presentar la nota a la obra social, en caso de incumplimiento de lo solicitado y superado el plazo de tiempo otorgado, se debe de presentar la denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud.
día, mes, año.
Al Sr. Presidente de la Superintendencia de Servicios de Salud Presente
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido) , DNI Nº , domiciliada en la calle , de la
ciudad de , en mi carácter de madre/padre de (Nombre y apellido) , DNI Nº
, (o en mi carácter de titular) digo:
Vengo a formular la presente DENUNCIA, en atención a que mi hijo/a tiene , según
acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto, y siendo beneficiario de la Obra
Social , Nº , mi hijo/a no recibe de la misma, la atención que su salud
requiere.
O si el que escribe es el titular:
Vengo a formular la presente DENUNCIA, en atención a que tengo , según acredito
con certificado de discapacidad que en copia adjunto, y siendo beneficiario de la Obra Social
, Nº , no recibo de la misma, la atención que mi salud requiere.
El médico tratante ha dispuesto, que para atender a su/mi salud, se le/me debe de brindar un tratamiento compuesto de .
He solicitado a la obra social a que en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a autorizar dicho tratamiento, según constancia adjunta, pero hasta el presente no he tenido respuesta positiva alguna.
Es por ello que le peticiono, que en uso de sus potestades, le corra traslado de mi presentación a la obra social denunciada, y pase a RESOLVER la presente denuncia, en resguardo de la salud.
Prueba: Adjunto en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de discapacidad.
2) Prescripción médica.
3) Presupuesto de las prestaciones.
4) Copia de la nota presentada a la obra social.
5) Copia de las credenciales de beneficiario de la obra social.
6)Copia del recibo de sueldo, por la relación laboral que genera el nexo con la obra social.
Lo saludo atentamente. Firma y Aclaración.


En el caso de haber presentado una nota al Estado, en caso de incumplimiento de lo solicitado y superado el plazo de tiempo otorgado, se debe de presentar la denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud.
día, mes, año
Al Sr. Presidente de la Superintendencia de Servicios de Salud Presente
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido) , DNI N° , domiciliada en la calle de la ciudad
de en mi carácter de madre/padre de Nombre y apellido , DNI N°
: (o, en mi carácter de ciudadano/a:).
Vengo a formular la presente DENUNCIA, en atención a que mi hijo/a tiene según
acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto y no teniendo cobertura de Obra Social o empresa de medicina prepaga interpuse el correspondiente pedido de prestación al Estado como demuestro con la documental adjunta, pero aún no recibe del Estado, la atención de salud requerida.
O si escribe el ciudadano:
Vengo a formular la presente DENUNCIA, en atención a que tengo según acredito
con certificado de discapacidad que en copia adjunto y no teniendo cobertura de Obra Social o empresa de medicina prepaga interpuse el correspondiente pedido de prestación al Estado como demuestro con la documental adjunta, pero aún no recibo del Estado, la atención de salud requerida.
El médico tratante ha dispuesto, que para atender a su/mi salud se le/me debe brindar un tratamiento compuesto de .
He solicitado al Estado a que en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a arbitrar los medios del caso, para que reciba de manera efectiva el tratamiento dispuesto por el médico tratante, pero hasta el presente no he tenido respuesta positiva alguna.
Es por ello que le peticiono, que en uso de sus potestades -y a efecto de no sufrir DISCRIMINACIÓN alguna, en relación a las personas que poseen cobertura de obra social- le corra traslado de mi presentación a la repartición del Estado que usted entienda que corresponda en aplicación de la normativa vigente, y pase a RESOLVER la presente denuncia en resguardo de la salud.
Prueba: Adjunto en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de discapacidad.
2) Prescripción médica.
3) Presupuesto de las prestaciones.
4) Copia de la nota presentada a diferentes reparticiones estatales.